规范化治疗克罗恩病合并肛瘘和肛周脓肿 减少手术后肛门功能

山东曾大爷最近这几年觉得非常痛苦，先是肛门部得了一个脓肿，在当地医院进行了脓肿“根治性手术”,医师自信满满的告诉他他不会得肛瘘了，可是过了没有多久肛门部又出现了流脓水的表现，当地医师又给他进行了一个 “彻底的肛瘘挂线手术”，但是切口没有长好时，曾大爷老伴帮他换纱布时，发现肛门部有尿液漏出来，大爷还好好埋怨了一阵子自己老伴，觉得是他不小心把直肠和尿道给捅穿了，这样反反复复在当地治疗了好几年，大爷实在没有办法，觉得是自己“不顺”，但是又觉得非常痛苦，辗转来到北京大学国际医院，北大国际医院的多学科团队经过讨论后发现，曾大爷之所以反复出现肛门部感染和肛瘘，可能具有全身性疾病可能，因此进行了一系列检查同时经过多学科讨论，诊断曾大爷为克罗恩病合并肛瘘，对曾大爷进行肛瘘和肛周感染的引流挂线手术，同时给予类克等药物治疗，大爷感染情况逐步好转，待感染彻底控制、克罗恩病控制后再行下一步手术治疗。对于像曾大爷这样的患者，特别是作为肛周脓肿急诊住院手术的，如何能及时发现并采用适合的治疗方案呢？

   1、什么样情况下要怀疑会有克罗恩病合并肛瘘的可能呢？

   如果患者在就诊时，发现比较消瘦、或者脓肿较深、脓液稀薄，部分患者肛门部多处脓肿和肛瘘，有肛门及痔核增生，肛门外观呈“象耳样改变时”，我们应该考虑有克罗恩病或其他全身性疾病如结核等存在，在这种情况下，由于病情不明，一般做一些 “简单的引流手术或挂线引流手术”而不是做“根治性手术”，等局部感染控制后做进一步检查以排除全身性疾病，然后再考虑行确定性手术。

   2、为什么说克罗恩病合并肛瘘治疗目标是控制感染而不是治愈脓肿或肛瘘呢？

   到医院后把病治好应该是每一个人最朴素的要求，但是克罗恩病合并肛瘘时医生往往说仅仅为了控制感染，而不是把肛瘘治好，因为克罗恩病合并肛瘘在原发病没有控制的时候，即使把现有的肛瘘治好，在其他部位也可以再发生肛瘘或脓肿，特别是使用切割挂线手术后发生肛门功能损伤，如果当克罗恩病治愈后再进行确定性手术时就困难了。

   3、发现合并克罗恩病肛瘘应该怎么治疗？

   克罗恩病是一种慢性病，要有长期治疗的心里准备，首先要补充营养，纠正营养不良状态，其次使用益生菌治疗，对于克罗恩病康复有一定好处，甲硝唑或替硝唑对于克罗恩病有一定的治疗作用，但是一般使用不超过二周。对克罗恩病合并肛瘘者首选英夫利昔单抗，可能在半年左右就使瘘管愈合，但是远期疗效需要观察；免疫抑制剂如6-MP是常用药物，但是毒性比较大，不利于切口愈合和感染控制；糖皮质激素在上述无效时使用，但是停药后易反跳，特别是可能有导致感染扩散的风险。

    总之，克罗恩病合并肛瘘是一种复杂疑难疾病，需要有良好的治疗策略，保护好肛门功能，不要有“毕其功于一役”的想法，这样可能会导致更严重的后果。