克罗恩病的外科处理实践指南

笔者在日常的工作中，以及在回答网上患者提问过程中，经常会遇到克罗恩病患者关于外科手术的问题，诸如“什么样的克罗恩病需要手术？”“什么时机需要手术？”等等。最近，美国结直肠外科医师学会发布了《2015版克罗恩病外科手术实践指南》，结合本人自身在临床工作中的一些经验，在这里向各位病友介绍一下克罗恩病手术方面的进展。

    克罗恩病是一种慢性的、不间断的、无法根治的肠道炎症，可以累及消化道的各个部位，也可以有一些肠外表现。主要症状是腹痛、腹泻、低热、体重下降等。根据疾病行为，可以分为非狭窄型、非穿孔型、纤维狭窄型及穿孔型，在疾病过程中，这几种类型是可以相互转换的。根据统计，约19%-38%的病人在初始诊断为克罗恩病时，就已经合并了狭窄或穿孔等外科并发症。在患病后20年的随访中，则有61%-88%的病人会逐渐发生这些并发症。在类克等肿瘤坏死因子抗体药物出现之前，有研究表明，在诊断为克罗恩病后5年时间内，约27%-61%的病人需要手术治疗。影响初次手术的因素包括：近期的吸烟史、病变部位、狭窄或是穿孔等疾病行为，以及早期使用大剂量的激素或者免疫抑制剂。

    外科手术指征

    一、药物治疗失败

    1.如果病人对药物治疗没有反应，或者出现了并发症，或者是无法耐受药物治疗，均应该考虑手术。使用激素的病人，如果出现了激素的副作用，无论疾病严重程度，均需更换为别的药物。如果不能耐受其他药物，或者病变范围局限，必须考虑手术。

    2.正在接受类克、大剂量激素及环孢素治疗的病人，出于对术后容易出现并发症的考虑，手术往往需要分期完成。当然，做出分期手术的决定也需要根据病人的风险分级、临床状态以及外科医生的判断综合评估。一般来说，由于药物代谢的原因，使用类克这一类药物需要停药2个月后才能考虑手术。

    二、炎症

    急性炎症期病人，如果有即将穿孔或已经穿孔的表现，则考虑手术。急性炎症期指的是每日血便>/6次，外加贫血、血沉升高、发热以及心动加速中的任意一项。患者静脉使用激素2-3天后病情就会有改善，如果没有，就要考虑类克或者手术治疗。使用类克5-7天后没有改善，则考虑手术。

    三、狭窄

    1.有症状的小肠或吻合口狭窄，使用药物无法治愈时，可以考虑使用内镜下扩张术。狭窄可以分为炎症型和纤维化型，两种类型可以同时存在。针对小肠狭窄，CTE和MRI诊断的准确性比较高。药物仍然是治疗狭窄的第一选择，内镜下扩张术也可以考虑，尤其是针对吻合口狭窄。内镜下扩张术最常见的并发症是出血、穿孔及脓毒症。虽然成功率高达90%，但是5年内临床复发率也达到36%。

    2.有症状的小肠或吻合口狭窄，使用药物或内镜下扩张术无法治愈时，应当考虑手术。

    3.针对肠镜无法充分观察的结肠狭窄，应当考虑手术切除。约17%的结肠狭窄病人会有梗阻症状，即使没有症状，约7%的病例也会潜伏着隐性癌。如果狭窄比较短和长时间患病，通常会有更高的癌症发生率。如果狭窄不能排除伴随肿瘤，需要考虑手术切除病变部位。

    四、穿孔

    1.肠道游离穿孔的病人，需要考虑手术。小肠游离穿孔时，通常采用穿孔部位切除而不是修补，而且也可以考虑实施吻合。结肠游离穿孔的病人，吻合后需要考虑行粪便转流或者肠造口术。

    2.当病人表现为肠壁外、肠袢间、肠系膜内或者腹膜后脓肿时，需要使用抗生素，不用或者采用经皮穿刺引流。如果以上的治疗失败，手术引流需要考虑，无论是否切除肠管。

    3.有肠外瘘以及局部或者全身的脓毒症感染持续存在的病人，无论是否适合手术，均需考虑手术。如果没有症状，肠内瘘是不需要手术的，特别是在没有吸收障碍、腹泻及感染复发的情况下。

    五、出血

    有明显消化道出血的病人，情况稳定者可以采用内镜及放射介入技术评估及治疗，情况不稳定者，应当行手术探查。

    六、生长迟缓

    青春期前的病人，尽管经过恰当的药物治疗，仍表现为生长迟缓者，需考虑手术。

    七、肿瘤形成

    1.在回结肠或者结肠区域有长期病变的克罗恩病患者，需要考虑行结肠镜检查。

    2.对于结直肠有癌症、非腺癌样不典型增生病变或肿块、高级别不典型增生或多发低级别不典型增生的病人，全结肠与直肠切除术需要考虑。

    3.对于可疑的病变，比如肿块和溃疡，需要常规行病理活检，尤其是对于考虑行小肠狭窄成形术的病人。

    结语

    总体来说，除了一些急诊手术外，克罗恩病患者的手术治疗，术前需尽量把身体调整到最佳状态，比如纠正营养不良、炎症活跃、全身感染等问题，这样才能降低术后并发症的发生。